Βασικές Αρχές Λειτουργίας & Εξετάσεις Του Ουροποιητικού Συστήματος

Το ουροποιητικό σύστημα έχει ως βασικό σκοπό την παραγωγή ούρων από τον οργανισμό και την απομάκρυνση με τον τρόπο αυτό όλων των τοξικών ουσιών που παράγονται κατά τις σωματικές λειτουργίες, το μεταβολισμό των τροφών, τις καύσεις και εν γένει από την καθημερινή λειτουργία του σώματος μας.

Παράλληλα, οι νεφροί συμβάλλουν καθοριστικά στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και του ισοζυγίου των υγρών του σώματος μας. Αν δε δουλεύουν σωστά κινδυνεύουμε από υπέρταση και από κατακράτηση υγρών με εμφάνιση οιδημάτων και άλλων προβλημάτων. Είναι δηλαδή ένα πολύτιμο φίλτρο που ξεπλένει και καθαρίζει τον οργανισμό μας χωρίς το οποίο η επιβίωση μας είναι αδύνατη.

Το ουροποιητικό σύστημα ξεκινάει από τους νεφρούς. Είναι δύο, σε μέγεθος μεγάλου φασολιού (περίπου 10 εκ.) και βρίσκονται κάτω από τις τελευταίες πλευρές δεξιά κι αριστερά. Έχουν δυο τμήματα: το παρέγχυμα και το αποχετευτικό τμήμα. Στο παρέγχυμα ξεκινάει η παραγωγή των ούρων.

Το αίμα περνάει από όλο και μικρότερα αγγεία και τελικά φιλτράρεται αποβάλλοντας το τοξικά συστατικά. Για να καταλάβει κανείς το φορτίο που διεκπεραιώνουν οι νεφροί να πούμε ότι καθημερινά περνάνε από τους νεφρούς 180 λίτρα αίματος!

Αφού λοιπόν παραχθούν τα ούρα αρχίζουν σταγόνα σταγόνα να συσσωρεύονται στο αποχετευτικό του τμήμα που αποτελείται από τους κάλυκες και τη νεφρική πύελο. Από εκεί πρέπει να μεταφερθούν στην ουροδόχο κύστη που βρίσκεται χαμηλά στην κοιλιά μας. Αυτό επιτυγχάνεται με τους ουρητήρες. Είναι δύο, ένας για κάθε νεφρό και είναι στην πραγματικότητα δυο σωληνάκια που συνδέουν την νεφρική πύελο με την κύστη. Αυτή είναι ένας μυϊκός «σάκος» με ειδικά διαμορφωμένα μυϊκά τοιχώματα που έχουν τη δυνατότητα να χαλαρώνουν όπως μπαίνουν τα ούρα και να επιτρέπουν στην κύστη να αποθηκεύει για αρκετή ώρα τα ούρα.

Παράλληλα η κύστη μπορεί να καταλαβαίνει πόσα περίπου ούρα έχει μέσα της και ενημερώνει τον εγκέφαλο όταν πρέπει να αδειάσει. Όταν πλέον δε χωράει άλλα, χαλαρώνουν οι σφιγκτήρες που έχει στο κάτω μέρος της και τα ούρα αποβάλλονται εκτός του οργανισμού περνώντας από την ουρήθρα.

Το ουροποιητικό είναι ένα πολύπλοκο σύστημα που μπορεί να «υποφέρει» από πολλά αίτια:

• Κατ’ αρχήν επικοινωνεί με το εξωτερικό του οργανισμού κάνοντας το ευάλωτο σε μικρόβια και ουρολοιμώξεις που μπορούν να διαγνωστούν με ειδικές αναλύσεις ούρων.
• Πέρα των λοιμώξεων αν ο μηχανισμός «φιλτραρίσματος» δε λειτουργεί σωστά τα ούρα δε θα παράγονται. Η κατάσταση αυτή λέγεται νεφρική ανεπάρκεια και οδηγεί σε τοξική για τον οργανισμό κατάσταση. Οφείλεται σε πολλά αίτια (αγγειακά, μεταβολικά κ.α.) που όμως ευτυχώς μπορεί να διαγνωστεί μετρώντας τις κατάλληλες ουσίες στο αίμα όπως θα δούμε παρακάτω.

Άλλοτε οι τοξικές ουσίες αποβάλλονται χωρίς πρόβλημα αλλά οι νεφροί παράγουν ούρα πολύ πυκνά σε άλατα τα οποία οδηγούν σε σχηματισμό λίθων. Αν οι λίθοι είναι μικροί θα αποβληθούν. Αλλιώς θα παραμείνουν στον νεφρό επιβαρύνοντας τη λειτουργία του με κίνδυνο να φράξουν τη δίοδο των ούρων και τη διακοπή της λειτουργίας του. Διαταραχές της σύστασης των ούρων που προδιαθέτουν σε σχηματισμό λίθων μπορεί να διαγνωστούν μετρώντας ορισμένες ουσίες των ούρων.

Δυστυχώς πολλοί ασθενείς έχουν όλες τις εξετάσεις τους φυσιολογικές κι όμως εμφανίζουν λίθους. Οι απεικονιστικές εξετάσεις (υπερηχογράφημα, ακτινογραφίες κλπ) θα μας βοηθήσουν στον εντοπισμό του λίθου και στην επιλογή του τρόπου αφαίρεσης του.

Οι καρκίνοι του ουροποιητικού ακόμα κι όταν εμφανίζονται στους νεφρούς συχνά δε διαταράσσουν τη νεφρική λειτουργία. Πολλές φορές είναι ασυμπτωματικοί, άλλοτε δημιουργούν ήπια ενοχλήματα και συχνά προκαλούν την εμφάνιση αίματος στα ούρα (αιματουρία). Ο απεικονιστικός έλεγχος που συχνά πραγματοποιείται στο ουροποιητικό για προληπτικούς λόγους έχει βοηθήσει ώστε πολλοί όγκοι να διαγιγνώσκονται σε όλο πρωϊμότερο στάδιο.

Σήμερα έχουμε ως ιατροί στην φαρέτρα μας ένα μεγάλο αριθμό εξετάσεων που περιλαμβάνουν από αναλύσεις ούρων και αίματος μέχρι πολύπλοκες απεικονιστικές εξετάσεις που μπορούν να διαγνώσουν ή ακόμα να διαγνώσουν σε αρχικό στάδιο αρκετές παθήσεις του ουροποιητικού. Ας δούμε όμως πιο αναλυτικά τι εξετάσεις είναι αυτές και τι πληροφορίες μας δίνουν

Οι πιο συχνές αιματολογικές εξετάσεις είναι η μέτρηση της ουρίας και της κρεατινίνης. Είναι δείκτες της νεφρικής λειτουργίας και η αύξηση τους στο αίμα σημαίνει νεφρική βλάβη. Δεν είναι ωστόσο απόλυτη η σχέση τους με το βαθμό της βλάβης γιατί εξαρτώνται και από άλλους παράγοντες . Ιδιαίτερα η ουρία εξαρτάται από τη διατροφή, την ποσότητα των υγρών που πίνουμε και άλλους παράγοντες. Ανάλογα τώρα με το τι ειδικότερα προβλήματα αναζητούμε μπορεί κανείς να μετρήσει τους ηλεκτρολύτες (Να, Κ, Ασβέστιο, χλώριο, μαγνήσιο κλπ), όπως επίσης και το ουρικό οξύ, συνηθεστέρα στα πλαίσια διερεύνησης προβλημάτων λιθίασης (πχ ουρική λιθίαση)ή άλλοτε, διαταραχών της πίεσης μια που οι νεφροί είναι σημαντικό όργανο ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης.

Καθοριστικής σημασίας εξετάσεις για την μελέτη του ουροποιητικού συστήματος είναι οι διάφορες εξετάσεις ούρων. Η πιο απλή και συχνή από αυτές είναι η «Γενική Ούρων».

Είναι μια εξέταση που μας δίνει γενικές μεν αλλά χρήσιμες πληροφορίες όπως το ειδικό βάρος που αποτελεί κριτήριο της συμπυκνωτικής ικανότητας των νεφρών, την οξύτητα των ούρων που μπορεί να συσχετιστεί με την ύπαρξη λοίμωξης ή λίθων.

Ακόμα μας δείχνει την ύπαρξη σακχάρου και κετονικών σωμάτων στα ούρα που συχνά συνδέονται με διαταραχές του σακχάρου στο αίμα και διαταραχές του μεταβολισμού (σακχαρώδης διαβήτης, κέτωση κλπ). Η μέτρηση του λευκώματος των ούρων είναι μια πολύ σημαντική ένδειξη μια που ασθενείς που χάνουν λεύκωμα στα ούρα μπορεί να εμφανίσουν από απλά οιδήματα στα πόδια μέχρι βαρείες και απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις. Ιδιαίτερης σημασίας είναι η ανεύρεση αίματος στη γενική ούρων.

Παρότι μπορεί να μην συνοδεύεται υποχρεωτικά από παθολογικές καταστάσεις, μπορεί να κρύβει από μια απλή φλεγμονή ή λιθίαση του ουροποιητικού, μπορεί όμως μέχρι και καρκίνο.

Τα πυοσφαίρια στη γενική ούρων είναι συνήθως ένδειξη ουρολοίμωξης (συνήθως συνοδεύεται και από την ανεύρεση μικροοργανισμών) το αίτιο της οποίας πρέπει στη συνέχεια να αναζητήσουμε για να προχωρήσουμε στη θεραπεία. Θα πρέπει εδώ όμως να πούμε ότι η γενική ούρων είναι μια γενική, αδρή εξέταση που μας δίνει συνήθως το πρώτο εύρημα για να μας κατευθύνει στην περαιτέρω διερεύνηση του προβλήματος.

Δεν είναι συνήθως σε θέση να μας δώσει ξεκάθαρες απαντήσεις. Έτσι για παράδειγμα αν η γενική ούρων μας δώσει ενδείξεις φλεγμονής και ουρολοίμωξης προχωράμε σε καλλιέργεια ούρων και αντιβιόγραμμα που θα μας αποκαλύψουν και το είδος του μικροβίου αλλά και πιο αντιβιοτικό είναι κατάλληλο για τη θεραπεία του.

Πολλές φορές για την ανάλυση ούρων απαιτείται 24ωρη συλλογή ούρων. Αυτό συνήθως εφαρμόζεται στη διερεύνηση της λιθίασης και αποσκοπεί στο να έχει κανείς όχι μια αποσπασματική εικόνα με ένα μικρό δείγμα ούρων αλλά τη συνολική παραγωγή ούρων του οργανισμού και το σύνολο των ουσιών που αποβάλλονται σε αυτά.

Μια άλλη σημαντική εξέταση είναι η κυτταρολογική ούρων. Αυτή είναι μια ειδική ανάλυση των ούρων για την αναζήτηση καρκινικών κύτταρων που τυχόν έπεσαν σε αυτά και τα οποία φυσικά προέρχονται από κάποιο καρκίνο του ουροποιητικού συστήματος.

Είναι ιδιαίτερη χρήσιμη όταν ο καρκίνος δεν μπορεί να εντοπιστεί με άλλο τρόπο και έτσι εσφαλμένα θα έμενε αδιάγνωστος θέτοντας σε κίνδυνο τη ζωή του αρρώστου. Κι εδώ να πούμε ότι δεν μπορεί να μας δείξει με ακρίβεια την ακριβή εντόπιση του όγκου, εφιστά όμως την προσοχή έτσι ώστε να προχωρήσουμε σε περισσότερο προσεκτικό και λεπτομερή έλεγχο για να βάλουμε την τελική διάγνωση.

Τα τελευταία χρόνια έχουν βγει ορισμένα ειδικά τεστ (ΒΤΑ stat, NMP22,uCyt+/ immunoCyt, FISHUroVysionκ.α.) που βοηθούν στη διάγνωση και στην παρακολούθηση του καρκίνου κυρίως της κύστης αναζητώντας κάποιες ουσίες στα ούρα. Είναι αρκετά αξιόπιστα όμως η χρήση τους δεν έχει ακόμα γενικευτεί και λόγω κόστους αλλά κυρίως γιατί δεν προσφέρουν την αξιοπιστία στη διάγνωση που προσφέρει ο συνδυασμός των μέχρι τώρα εξετάσεων.

Οι Απεικονιστικές εξετάσεις του ουροποιητικού είναι αυτές που θα μας βοηθήσουν στην περαιτέρω μελέτη ενός ουρολογικού προβλήματος. Η πιο απλή ίσως είναι η απλή ακτινογραφία νεφρών-ουρητήρων-κύστεως ή «απλή ΝΟΚ» όπως συχνά λέγεται. Μας δίνει γενικές και όχι πολύ λεπτομερείς πληροφορίες για το ουροποιητικό και κυρίως χρησιμοποιείται στην αναζήτηση λίθων του ουροποιητικού.

Επειδή όμως υπάρχουν και λίθοι που λόγω σύστασης είναι ακτινοδιαπερατοί , δηλαδή αόρατοι στις απλές ΝΟΚ, συχνά καταφεύγουμε σε μια πιο σύνθετη εξέταση που λέγεται ενδοφλέβια πυελογραφία ή ουρογραφία. Αυτή είναι μια σειρά από ακτινογραφίες ΝΟΚ που λαμβάνονται ανά κάποια λεπτά, αφού όμως πρώτα κάνουμε μια ένεση στον ασθενή.

Αυτή η ένεση είναι το λεγόμενο «σκιαγραφικό» που μέσω της κυκλοφορίας θα φτάσει στους νεφρούς οπού εκεί θα συσσωρευτεί και θα τους απεικονίσει με μεγαλύτερη ακρίβεια αποκαλύπτοντας και τις μέχρι τώρα αόρατες πέτρες.

Επίσης θα μας δώσει και πληροφορίες για τη λειτουργία των νεφρών καθώς μπορούμε να παρακολουθούμε το ρυθμό με τον οποίο «ξεπλένεται» η ουσία αυτή από τους νεφρούς δείχνοντας μας έτσι αν δουλεύουν σωστά. Παράλληλα τυχόν ανωμαλίες στην ανατομική του ουροποιητικού καθώς και οποιαδήποτε εμπόδια στην ομαλή ροή των ούρων θα απεικονιστούν με την τεχνική αυτή που όπως είπαμε μας δίνει πληροφορίες τόσο για την μορφολογία όσο και για την λειτουργία του ουροποιητικού.

Πολλοί ασθενείς φοβούνται την εξέταση αυτή γιατί έχουν ακούσει ότι προκαλεί επικίνδυνες αλλεργικές αντιδράσεις. Τα παλαιότερα σκιαγραφικά όντως ήταν αλλεργιογόνα. Τα σύγχρονα είναι πολύ ασφαλή και δεν υπάρχει ιδιαίτερος λόγος ανησυχίας. Οπωσδήποτε όμως αν κάποιος ασθενής γνωρίζει ότι είναι αλλεργικός πρέπει να το αναφέρει για να του χορηγηθεί μια ειδική φαρμακευτική αγωγή για να πραγματοποιήσει με ασφάλεια την εξέταση αυτή.

Μια παραλλαγή της εξέτασης αυτής είναι η ανιούσα πυελογραφία. Σε αυτήν το σκιαγραφικό δεν χορηγείται με ένεση αλλά μέσω ειδικών καθετήρων που μπαίνουν από την ουρήθρα στην ουροδόχο κύστη ή ακόμα και στους ουρητήρες. Είναι λίγο πιο πολύπλοκη εξέταση και διενεργείται από ουρολόγο κι όχι από ακτινολόγο συχνά σε χειρουργική αίθουσα. Μας δίνει πληροφορίες για μία εντοπισμένη περιοχή του ουροποιητικού και χρησιμοποιείται συνήθως όταν η απέκκριση του σκιαγραφικού από τους νεφρούς στην περιοχή που μας ενδιαφέρει δεν είναι δυνατή.

Πολύ διαδεδομένη και σχεδόν καθημερινή χρήση έχει η υπερηχογραφική μελέτη του ουροποιητικού συστήματος. Το υπερηχογράφημα νεφρών μας δείχνει με αρκετή λεπτομέρεια την μορφολογία των νεφρών: μπορούμε να δούμε το μέγεθος, το σχήμα τους, τη θέση τους. Είναι πολύ χρήσιμο στην αναζήτηση λίθων καθώς και οι ακτινοδιαπερατες πέτρες που δε φαίνονται στην απλή ΝΟΚ εδώ είναι ορατές.

Επίσης θα φανεί αν είναι «φραγμένο», αν δηλαδή η ροή των ούρων γίνεται απρόσκοπτα ή αν εμποδίζεται οπότε διατείνεται, φουσκώνει ο νεφρός από τα ούρα που δεν έχουν διέξοδο προς την ουροδόχο κύστη και έτσι έχουμε την εικόνα της «υδρονέφρωσης». Όγκοι του νεφρού μπορούν επίσης να διαγνωστούν με τη μέθοδο αυτή καθιστώντας το έτσι ένα πολύτιμο εργαλείο. Οι ουρητήρες λόγω του μικρού μεγέθους τους συνήθως δεν μπορούν να εξεταστούν με το υπερηχογράφημα παρά μόνο αν είναι διατεταμένοι συνήθως λόγω απόφραξης οπότε διευρύνονται και μπορούν να αναγνωριστούν.

Το υπερηχογράφημα της ουροδόχου κύστης είναι μια ακόμα εύκολη και απλή εξέταση. Σε αντίθεση με τους νεφρούς που δεν απαιτείται να πιει κανείς νερό πριν, για τον έλεγχο της κύστης είναι απαραίτητο να πιεί κανείς αρκετό νερό και να μην ουρήσει. Ο λόγος είναι ότι η κύστης αν είναι άδεια από ούρα, δεν φαίνεται καλά στο υπερηχογράφημα.

Έτσι πρέπει να όχι μόνο να πιεί κανείς νερό, αλλά να περιμένουμε να γεμίσει καλά η κύστη του έτσι ώστε να γίνει ορατή από το μηχάνημα. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος της κύστης μας επιτρέπει να διαγνώσουμε πολλές παθήσεις όπως λιθίαση, καρκίνοι καθώς και να πάρουμε έμμεσες πληροφορίες για τη λειτουργικότητα της.

Ο προστάτης επίσης μελετάται πολύ καλά με το υπερηχογράφημα. Η σωστή μελέτη του προστάτη όμως απαιτεί και ταυτόχρονο έλεγχο των νεφρών και της κύστεως γιατί οι παθήσεις του προστάτη συχνά μπορεί να προκαλέσουν βλάβη στα όργανα αυτά.

Η υπερπλασία του προστάτη, η αύξηση του μεγέθους του δηλαδή, απεικονίζεται στο υπερηχογράφημα το οποίο αποτελεί και την πρώτη μας επιλογή για να μελετήσουμε αν ουρεί καλά ένας ασθενής. Κι εδώ θα του ζητήσουμε να πιεί νερό πριν, τόσο για να απεικονιστεί η κύστη που επίσης μας ενδιαφέρει αλλά και για να έχει ποσότητα ούρων τα οποία θα ουρήσει για να μετρήσουμε στη συνέχεια το υπόλειμμα ούρων. Αυτά είναι τα ούρα που παραμένουν μέσα στην κύστη εμποδιζόμενα από τον προστάτη και μας δίνουν μια έμμεση πληροφορία για το βαθμό δυσκολίας στην ούρηση.

Ο καρκίνος του προστάτη αντίθετα συχνά διαφεύγει του υπερηχογραφήματος. Τόσο γιατί μπορεί να είναι μικρός σε μέγεθος αλλά και γιατί είναι συχνά ίδιου «χρώματος» με τον υπόλοιπο φυσιολογικό προστατικό ιστό κι έτσι κρύβεται μέσα σε αυτόν.

Μια παραλλαγή της συνηθισμένης υπερηχογραφικής μελέτης του προστάτη είναι το διορθικό υπερηχογράφημα. Εδώ η κεφαλή των υπερήχων είναι μικρή και εισέρχεται από το ορθό το οποίο και βρίσκεται σε άμεση επαφή με τον προστάτη. Παίρνουμε έτσι πληροφορίες για επικουρικούς αδένες όπως οι σπερματοδόχες κύστεις που βρίσκονται πίσω από τον προστάτη ενώ είναι και η μέθοδος που χρησιμοποιούμε για να απεικονίζουμε τον προστάτη προκειμένου να πάρουμε βιοψίες για το ενδεχόμενου καρκίνου.

Στην καθημερινή όμως απλή μελέτη του προστάτη που έχουν ανάγκη οι περισσότεροι ασθενείς δεν προσφέρει περισσότερες πληροφορίες και έτσι δεν είναι απαραίτητη η χρήση του.

Η αξονική τομογραφία είναι μια άλλη πολύτιμη μέθοδος για την μελέτη του ουροποιητικού όταν το υπερηχογράφημα αδυνατεί να μας δώσει ξεκάθαρες απαντήσεις. Μας δίνει πολύ καλές εικόνες όχι μόνο των οργάνων του ουροποιητικού αλλά και των γειτονικών τους έτσι ώστε να ξεκαθαρίσουμε αν κάτι που προσβάλλει το ουροποιητικό έχει αφετηρία κάποιο άλλο όργανο της κοιλιάς. Κι εδώ η χορήγηση του σκιαγραφικού είναι πολλές φορές απαραίτητη για να κάνουμε τη λεγόμενη αξονική πυελογραφία.

Η μαγνητική τομογραφία είναι μια ακόμα συμπληρωματική και λεπτομερής εξέταση του ουροποιητικού. Μας βοηθάει να πάρουμε απαντήσεις εκεί που η αξονική μας αφήνει ερωτηματικά και συνήθως την αφήνουμε τελευταία στις επιλογές μας όταν οι άλλες εξετάσεις δεν μας ξεκαθάρισαν το πρόβλημα.

Οι εξετάσεις που αναφέραμε ως τώρα είναι κυρίως στατικές, μας δίνουν πληροφορίες κυρίως για την μορφή και λιγότερο για τη λειτουργία των νεφρών. Αν θέλουμε να καθορίσουμε το αν και πόσο καλά δουλεύει ένας νεφρός θα πρέπει να πραγματοποιήσουμε ένα δυναμικό σπινθηρογράφημα νεφρών. Είναι περίπου σαν την πυελογραφία αλλά χρησιμοποιούμε ειδικά σκιαγραφικά και μηχανήματα τα οποία μας δίνουν όχι εικόνες αλλά ειδικές γραφικές παραστάσεις της νεφρικής λειτουργίας .

Πέρα από τις απλές απεικονιστικές εξετάσεις έχουμε και κάποιες που είναι περισσότερο επεμβατικές. Έτσι για παράδειγμα για να ελέγξουμε τη λειτουργία της ουροδόχου κύστης χρησιμοποιούμε ειδικούς καθετήρες-καταγραφείς συνδεδεμένους με ηλεκτρονικό υπολογιστή οι οποίοι δια της ουρήθρας τοποθετούνται στην κύστη. Η εξέταση αυτή λέγεται ουροδυναμικός έλεγχος και μας δίνει πληροφορίες για το πόσο καλά λειτουργεί μια κύστη (αν πχ υπερλειτουργεί και οδηγεί σε ακράτεια ή αν δε δουλεύει καθόλου οπότε έχουμε αδυναμία ούρησης) .

Επίσης πολλές φορές καμία εξέταση δεν μπορεί να μας δώσει επαρκείς πληροφορίες για το πρόβλημα του ασθενή και πρέπει να έχουμε άμεση οπτική εικόνα του ουροποιητικού.

Έτσι όπως σε άλλες περιπτώσεις κάνουμε γαστροσκόπηση ή κολονοσκόπηση, εδώ έχουμε την ουρηθρο- κυστεοσκόπηση. Δια της ουρήθρας εισέρχεται μια κάμερα στην κύστη και έτσι βλέπουμε σε μόνιτορ όλο το εσωτερικό της.

Αυτή η εξέταση είναι απολύτως απαραίτητη σε καρκίνους της ουροδόχου κύστης γιατί πολύ συχνά είναι πολύ μικροί για να φανούν με οποιαδήποτε άλλη μέθοδο. Ακόμα αν είναι απαραίτητο μπορεί κανείς με την κατάλληλη εμπειρία και τεχνολογία να ανεβάσει μικρές κάμερες μέσα στον ουρητήρα και να φτάσει μέχρι τον νεφρό έχοντας έτσι μια άμεση εικόνα του εσωτερικού του ουροποιητικού. Αυτές οι τελευταίες εξετάσεις που λέγονται ουρητηροσκόπηση και νεφροσκόπηση απαιτούν νάρκωση του ασθενούς και γίνονται αποκλειστικά σε χειρουργείο.

Φυσικά υπάρχουν πολλές ακόμα εξειδικευμένες εξετάσεις αυτές όμως είναι οι πιο συνηθισμένες για τη μελέτη του ουροποιητικού